Медицина в российской глубинке оказалась в жестком кризисе. В отдаленных поселках и райцентрах закрываются больницы и поликлиники, в медучреждениях не хватает врачей и медсестер, для лечения больных недостаточно не только современного оборудования, но элементарных инструментов и препаратов. Зарплаты медработников, которые все еще работают в сельской местности, постоянно снижаются, а фонды страхования накладывают на дышащие на ладан больницы огромные штрафы, заявили аналитики Центра экономических и политических реформ. «Кавказский узел» иллюстрирует этот тезис на примере поселка Тамань, расположенного в Темрюкском районе Краснодарского края.
Сельские лечебные учреждения на Тамани не могут оказать элементарную медицинскую помощь, хирурги отказываются делать операции из-за отсутствия инструментов, а медицинская техника старше, чем врачи, которые на ней работают. На медработников страховые компании накладывают огромные штрафы за прием «лишних» пациентов, а нормативы приема разработаны так, что оказать квалифицированную помощь в трудных ситуациях врачи не имеют возможности.
На операцию — со своим инструментом и материаламиКогда жительнице Тамани Людмиле Красноперовой потребовалось удалить новообразования, она обратилась в Таманскую участковую больницу. В больнице посоветовали поехать в Темрюк. Она упросила доктора сделать ей операцию на месте.
Врача штрафуют и за лишний прием пациентов, и за невыполнение плана
Врач-рентгенолог Николай Федин вместе с женой-неврологом приехал в Тамань два года назад из Кемеровской области.
Оказалось, что зарплата врачей в районных больницах Кубани в два раза ниже, чем в Кемеровской области. По словам Федина, он был шокирован условиями труда в участковой больнице.
«Врачам нужно нести абсолютно все свое. Начиная от обогревателей и заканчивая стульями. Если хочешь хороший стул, а не деревянную табуретку, будь добр, принеси. Некотоскоп (устройство для просмотра на просвет сухих и мокрых чёрно-белых радиографических снимков. — прим. „Кавказский узел“), вот по моей работе, принеси», — рассказывает врач.
По его словам, три месяца подряд в больницу не поставляли рентгеновскую пленку. «Мы сами попросили в другом регионе, нам дали. И потом нам руководство из фонда страхования высказало претензию: почему, мол, у вас пленки израсходовано больше, чем вам выдавали по документам?» — сообщил Николай Федин. По его словам, за это ему объявили выговор.
«Главное, чтобы тишина, не будет пленки и бог с ней. Не надо стараться что-то делать, не надо стремиться к совершенству врачей», — описал Федин политику в области здравоохранения.
По его словам, врачи в участковой больнице вынуждены заниматься подсобным хозяйством, чтобы прокормить семьи.
«Вот попался интересный пациент, тяжелый случай. У врача нет времени, чтобы почитать какую-то монографию, связаться с коллегами. Я лично думаю, как прожить на свою зарплату, какие грядки прополоть, чтобы было, что кушать зимой», — рассказал Федин.
Зарплата рентгенолога — 14 тысяч рублей. Жена Николая — невролог, специалист по болезни Альцгеймера, принимает по 30-40 человек в день, зарабатывает 9 тысяч рублей в месяц. Сейчас она в декретном отпуске, и невролога в Тамани нет, рассказал Федин. Дежурный врач Таманской участковой больницы, к которому в конце ноября обратилась корреспондент «Кавказского узла», подтвердил, что те, кто хотят попасть на прием к неврологу, должны ехать в Темрюк.
Низкие зарплаты руководство объясняет тем, что врачи не выполняют план по приему пациентов. Однако и при перевыполнении плана по приему врачей ждут санкции. Норма у Николая Федина — 30 пациентов в день.
«Если люди не пришли, это не моя вина. Я не должен бегать с молотком, стучать им ночью по пальцам, а потом чтобы они ко мне приходили. Самое главное: конкретные цифры посещения, нормы, откуда это все берется, это не говорят. Просто говорят — вы не выполнили свой план, каждый месяц он разный, если врачи перевыполнили свой план, им опять по шапке — штрафные санкции. Если недовыполнили — опять штрафы», — рассказал врач.
При этом у таманских врачей нет возможности расти профессионально, они не участвуют в конференциях, не ездят на курсы повышения квалификации, отмечает доктор. «Для практикующего врача очень важно знать последние тенденции в лечении. В Сибири я знал всех специалистов в своей области. Мог позвонить им, проконсультироваться. Тут я этого не вижу», — утверждает Федин.
Он считает, что медицину в Тамани нужно развивать хотя бы потому, что до центральной районной больницы 80 километров. «Работающий человек вовремя не обратился, или ему сказали: „Езжай в Темрюк“, он не может, болезнь запускается. В итоге он или инвалидом становится, или болеет несколько месяцев», — рассказал врач.
Однако в райбольнице также нет всего спектра услуг. «Человек приходит в районную поликлинику, ему говорят — нет специалиста, езжайте в Краснодар, а в Краснодаре очередь три месяца, то есть три месяца он болеет до установления ему диагноза», — рассуждает Николай Федин.
Когда зарплата врача уходит в минус
«В государственных лечебных учреждениях невозможно работать», — заявил корреспонденту «Кавказского узла» бывший главврач больницы одного из районов Краснодарского края, который уволился с работы несколько месяцев назад. Он рассказал, что после 27 лет работы в государственных больницах оформляет документы на открытие собственной клиники.
«По всей стране сложная ситуация, но на Кубани все еще хуже. В моей больнице не было ремонта много лет, я просил финансирования, мне его не давали, а потом районное начальство поставило условие — где хочешь, там и бери деньги, но ремонт сделай», — рассказал мужчина, просивший не называть его имя.
Он подтверждает слова врача Федина из Таманской участковой больницы, что финансирование больниц на Кубани составляет менее 50% от нормы.
«Я за свой счет покупал постельное белье в стационар, мне было стыдно класть на старое тряпье больных», — рассказал врач.
Комментируя штрафы, которые, вычитают из зарплат врачей, он привел в пример конфликтную ситуацию, которая сложилась в одном из районов Кубани в центральной районной больнице, где страховые компании выявили нарушения в оформлении документации врачами и наложили штраф на медучреждение.
«Штраф в 2,6 млн рублей в июле этого года начали собирать с врачей, из-за которых якобы пострадало лечебное учреждение. Они были лишены всех стимулирующих надбавок. В долговую яму попали 58 врачей. Они узнали о том, что что-то должны, только когда увидели ведомости», — рассказал врач, обратив внимание, что сумму штрафа разделили на рядовых медицинских сотрудников.
«Кто-то должен 25 тысяч рублей, а кто-то — 220 тысяч, и это простые участковые терапевты, но только не главврач и не его зам. Штрафы от страховых компаний — дело очень распространенное», — рассказал врач.
Он отметил, что когда главврачи получают приказы о повышении зарплат медработникам, вместе с ними приходят не афишируемые постановления о том, какие надбавки должен сократить главврач персоналу.
«И главврач штрафует врачей по надуманным поводам, не засчитывает переработки... Повышение зарплаты — только в документах, по факту в последний год идет снижение», — говорит доктор.
Повышение зарплаты — только в документах, по факту в последний год идет снижение
По его данным, фактическое снижение зарплат началось с 2014 года, когда медработникам повысили основную часть зарплаты, а компенсации и надбавки были сокращены.
«В начислении зарплаты сам черт ногу сломит. Если у врача есть норма по пациентам в день, то, например, у медсестры ее нет. Но при этом у медсестры есть план по диспансеризации. Если она выполнила план на 100%, то ей начислят 800-900 рублей, а если на 99%, то вообще ничего не получит», — рассказал бывший главный врач больницы.
По его информации, нормы приемов в день установлены Минздравом в январе 2017 года. Однако эти нормы вызывают недоумение медработников.
«С учетом заполнения документов на прием у участкового терапевта отведено 15 минут, у семейного врача — 18 минут, у невролога — 22 минуты, у лор-врача — 16 минут, у офтальмолога — 14 минут. Высчитывается, сколько приемов в день конкретный врач может сделать. Если принял меньше — можно оштрафовать, если принял больше — нарушил норму, за что тоже штраф», — рассказал бывший главный врач.
История, когда врачей обязывают выплатить штрафы, наложенные на медучреждение страховой компанией, не является уникальной. Аналогичный случай, привлекший внимание кубанских СМИ, произошел в Северской центральной районной больнице. Сумма штрафов, которые возложили на врачей в Северской из-за невыполнения требования страховых компаний, составила почти 2,6 млн рублей, информирует «Югополис».
Согласно документу, на который ссылается издание (протокол № 7 заседания врачебной комиссии по итогам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности от 25.07.2016 г.), сумму штрафов решено компенсировать за счёт «врачей, виновных в экономических потерях и причинении материального ущерба учреждению».
В списке оштрафованных 58 врачей. Например, два врача-гинеколога стационара Северской ЦРБ должны выплатить по 26 тысяч рублей, два участковых терапевта — 62 и 71 тысячу рублей, три участковых терапевта — 232, 223 и 188 тысяч рублей.
По данным администрации края, средняя зарплата врачей муниципальных лечебных учреждений за год выросла на 5,1%.
«Это как средняя температура по больнице — в морге минус, с пневмониями + 40. Вместе у них 36,6», — говорит Федин.
Он добавил, что больницы и поликлиники в Темрюкском районе взяли на себя дополнительную нагрузку в связи со строительством моста в Крым. «Там у них (на стройке) фельдшерская служба первой помощи. По лицензии они могут остановить кровь, и все», — рассказал Николай Федин.
Особенно большая очередь к врачу-офтальмологу, поскольку во время строительства, высока вероятность травм глаз, например, во время сварочных работ. Кроме того, на Тамани часто сильный ветер, поднимающий песок и пыль, солнечно, что тоже способствует развитию заболеваний и травм глаз, пояснил он.
«Очень много строителей без полиса, без паспорта. Врач им оказал помощь, они (в плане) не учитываются», — говорит Николай Федин.
Одна из проблем участковых больниц — несоблюдение правил и норм техники безопасности. «За 2016 год на Таманскую участковую больницу выделено всего 9 тысяч рублей на все дезсредства. Это смешная сумма», — говорит Федин. На год небольшой больнице только на дезинфицирующие средства необходимо в 10-15 раз больше.
На одноразовые медицинские перчатки, которые стоят 5 рублей при оптовой закупке, больнице также выделяется 9 тысяч рублей в год. На выделенную сумму можно купить 1800 пар. Врач принимает по 30-40 пациентов ежедневно. Таким образом, выделенных больнице денег хватает на обеспечение перчатками одного медработника на пару месяцев. Приходится экономить на всем, утверждает Федин. Перчатки закупают виниловые, которые пропускают биологический материал.
«Когда пациент приходит к доктору, он всегда „темная лошадка“. У врачей правило — помнить, что он может болеть всеми опасными заболеваниями. Надо из этого исходить», — объясняет Федин.
Я — врач УЗИ. Выживаю за счет огородаВрач Багир Фатулаев работает в Таманской участковой больнице 17 лет, столько же лет аппарату ультразвуковой диагностики, который он обслуживает. За последний год зарплата Фатулаева сократилась более чем на 10 тысяч рублей, став меньше на 40%.
«Сейчас моя зарплата 16 700, была от 27 до 32 тысяч рублей. Нет никаких надбавок, нет никаких диспансерных, чистая зарплата... У меня трое сыновей. Один учится в медицинской академии, один инвалид и один учащийся школы. Смешно, когда говорят: „средняя зарплата у вас повышается“. У кого она повышается?» — спрашивает врач, добавив, что сельские доктора выживают только за счет своего хозяйства, высаживают огороды, держат скот.
Работы не стало меньше, даже больше, но за переработку не платят, а если принял пациентов больше нормы, то врач получает выговор, утверждает Фатулаев.
По словам врача, он старается провести исследования как можно большему числу больных в свое дежурство, но получает за это замечания. В Таманской участковой больнице в рамках программы оптимизации здравоохранения в последние годы закрыли роддом, хирургию, психоневрологический диспансер. Из 50 коек терапевтического стационара осталось 10.
«Сказали, что нерентабельно. Прекрасный хирургический зал, где можно было бы оперировать, и где раньше оперировали, оказался нерентабельным», — говорит доктор.
Одна медсестра на четырех врачей
Медицинская сестра стоматологии Таманской участковой больницы Наталья Сейтхалилова одна обслуживает четырех врачей. По штатному расписанию положено на каждого стоматолога по медсестре. «Объем работы очень большой. Нужно каждому врачу инструмент подготовить, подать, принести, приготовить перевязочный материал и заполнить талоны. Я работаю на две ставки, зарплата 14 800 рублей. Это мизерная зарплата, но другие медсестры еще меньше зарабатывают», — рассказала «Кавказскому узлу» Наталья.
При этом не хватает самого необходимого — перчаток, препаратов.
«У нас и мышьяк, и вредный пар. Вредность никто не оплачивает, сказали, что нет оценки условий труда», — говорит медсестра.
Наталья пояснила, что из своей зарплаты каждый месяц покупает чистящие и моющие средства, тряпки, швабры для стоматологических кабинетов.
В больнице два стоматологических кабинета, однако полноценная стоматологическая установка работает только в одном. Во втором можно провести только первичный прием и оказать минимальную помощь.
«Поставить мышьяк, провести осмотр — это все, что врач может. Потом либо пациент идет в платную клинику, либо едет в Темрюк, либо записывается в соседний кабинет, там установка в нормальном пока еще состоянии», — говорит медсестра.
Битва за фельдшерско-акушерский пункт
Жители поселка Таманский с 2010 года отстаивают фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), который планировали просто закрыть. При этом 2,5 тысячи человек лишились бы возможности получить медпомощь по месту жительства. Однако жители поселка требовали не только сохранить ФАП, но и открыть здесь офис врача общей практики, рассказала корреспонденту «Кавказского узла» депутат думы Новотаманского сельского поселения Екатерина Чеботарева.
В фельдшерско-акушерском пункте ведут прием не врачи, а фельдшер и акушер. Зачастую фельдшер сам и выполняет работу акушера. Сельские жители могут получить в ФАП только доврачебную помощь.
По ее словам, пять лет администрация района и краевой Минздрав обещали, что в Таманском будет открыт офис врача общей практики, закупят оборудование, проведут лицензирование. «Даже есть решение3прокуратуры о том, что у нас должен быть офис врача общей практики», — отметила депутат.
В 2016 году оказалось, что здание бывшего ФАПа находится в плохом состоянии, поэтому открывать лицензию на врачебную амбулаторию, а также на офис врача общей практики нецелесообразно. Депутат заявила чиновникам районной администрации, что медицинский пункт в поселке будет назван в честь премьер-министра Медведева. Это заявление, по словам Чеботаревой, помогло. На базе ФАП все-таки открылась амбулатория и была получена лицензия на открытие офиса врача общей практики.
Амбулатория — небольшое медучреждение, в котором ведут прием терапевты, хирурги, стоматологи, педиатры, акушеры и гинекологи. В офисе врача общей медпомощь оказывает один врач-терапевт, который обучен выполнять простейшие хирургические манипуляции, говорится на сайте «Медпортал».
Однако улучшения оказались временными. В рамках программы оптимизации здравоохранения были закрыты физиокабинет, регистратура, зубной кабинет, ликвидированы три койки дневного стационара, рассказала Чеботарева.
«У нас теперь остался один врач. На время лицензирования, которое происходило в марте 2017 года, завезли оборудование из Тамани. Лицензирование прошло, и после этого все оборудование увезли обратно... Градусник есть, и лопаточка — горло посмотреть, давление измерить, послушать легкие врач может. Больше ничего не может», — говорит Чеботарева.
Она привела пример из собственного опыта обращения к местным врачам. Мама Чеботаревой, рассказала сама депутат, выжила только благодаря усилиям родственников.
В 2015 году матери Чеботаревой потребовалась срочная медицинская помощь в связи с обострением хронического заболевания. Чеботарёва утверждает, что неделю в Таманской участковой больнице и в Темрюкской районной больнице не могли определиться с диагнозом, в результате женщине становилось все хуже. Ее направили в Краснодар, куда ее смогли доставить спустя 25 часов. Когда врачи поняли, что необходимо перевозить больную, оказалось, что нет водителя, нет топлива, нет свободной «скорой».
В документах, по словам депутата остались записи, что больная была доставлена в краевой центр санавиацией. На деле же врачи сутки искали машину «скорой помощи», на которой пожилую женщину и привезли в краевую клинику. «Когда в конечном итоге ее привезли в Краснодар, врачи, которые ее обследовали, сказали, что у нее осталось 2% вероятности выжить», — утверждает сельский депутат, добавив, что выходить больную получилось только благодаря усилиям родных.
Бесследное вмешательство прокуратуры
В представлении на имя главного врача ЦРБ от 2016 года прокурор Темрюкского района указывал, что летом население выросло, в район приехали 10 тысяч строителей моста, поэтому необходимо увеличить штат участковой больницы и ввести в штатное расписание уролога, кардиолога, эндокринолога, психотерапевта, должности заведующего дневным стационаром, старшей медицинской сестры, а также санитара. Прокурор указывал, что в ФАП в поселке Таманский в нарушение законодательства не хватало должности акушера, медицинской патронажной сестры, а ФАП необходимо реорганизовать во врачебную амбулаторию.
По штату в больнице должны быть невролог, терапевт, стоматолог, но фактически их нет. Штатное расписание не заполнено, кроме ряда врачей, не хватает медсестер, указал прокурор.
На базе участковой больницы в подстанции «скорой» всего одна выездная бригада, еще одна бригада есть в поселке Таманский. Прокурор предписал организовать дополнительный пункт «скорой» в поселке. По данным на начало 2016 года, в Таманской участковой больнице была 51 койка терапевтического стационара, прокурор указывал, что этого числа недостаточно.
Однако ситуация не улучшилась и в 2017 году.В Таманской участковой больнице есть поликлиническое отделение на 260 посещений в смену и стационарное отделение на 51 койку, из них 20 коек круглосуточного пребывания (10 — терапевтические, 10 — сестринского ухода) и 31 койка дневного пребывания (17 — терапевтические, 8 — педиатрические и 6 — хирургические), сообщила в августе текущего года корреспонденту «Кавказского узла» замглавы района Ольга Диденко.
На официальный запрос «Кавказского узла» о том, ведется ли надзор за устранением нарушений, прокуратура Темрюкского района не ответила, хотя с момента отправки запроса прошло более четырех месяцев.
Власти: в больнице нет условий для открытия специализированных отделений
В Таманской участковой больнице нет условий для того, чтобы открыть акушерское отделение, а также хирургию и гинекологию, говорится в ответе администрации Темрюкского района на официальный запрос «Кавказского узла».
В каждом из этих отделений должны работать не менее пяти человек, нужны специальные комнаты, оборудование, должна работать система развода медицинских газов, должно круглосуточно работать анестезиолого-реанимационное отделение.
«В Таманской участковой больнице данные условия отсутствуют», — отмечается в ответе за подписью заместителя главы района Ольги Диденко.
Вся специализированная медицинская помощь жителям поселка оказывается в райцентре, подтвердила замглавы района.
Проблему нехватки врачей и фельдшеров власти пытаются решать, выделяя средства для компенсации аренды квартир, а также выделяя им социальные квартиры.
Для приглашенных врачей, утверждает Диденко, из бюджета выделяются компенсации за наем жилья — до семи тысяч рублей в месяц. С сентября 2016 года компенсации выплачиваются и фельдшерам, работающим в «скорой». В 2016 году приобретено три квартиры на сумму 6 млн рублей, которые предоставлены врачам Темрюкской ЦРБ по договору найма. В 2017 году для врачей планируется приобрести четыре служебные квартиры.
На укрепление материально-технической базы ЦРБ и решение кадровых вопросов из средств муниципального бюджета на 2017 год выделено 26 млн рублей. На оснащение оборудованием и мебелью амбулатории врача общей практики в поселке Приморский запланировано выделить 1,3 млн рублей. Достаточно ли этих вложений для эффективной работы и дойдут ли средства до назначения, оценить пока сложно.
Тенденция: меньше врачей, меньше клиник, меньше коекНа два запроса «Кавказского узла», касающихся развития сельской медицины на Кубани, пресс-служба администрации края не ответила. Отчеты, которые публикует крайстат на своем сайте, показывают, что ситуация в медицине на Кубани с каждым годом становится все хуже.
Так, в 2010 году на 100 тысяч человек в крае приходилось 419 врачей. В 2016 году (данные на конец года) этот показатель составил 401.
По фельдшерам и медсестрам такие же тенденции — 908 на 100 тысяч населения в 2010 году. В 2016 году — 900.За шесть лет показатель «число больничных коек на 100 тысяч человек» сократился с 817 до 738.
Число коек для больных детей сократилось с 5700 до 5600, число фельдшерско-акушерских пунктов с 737 до 706. Меньше также стало станций скорой помощи — их число сократилось с 48 до 44. Число больниц сократилось со 184 до 133.
Ситуация в здравоохранении Кубани хуже, чем в среднем по России
По ряду показателей ситуация на Кубани хуже, чем в среднем по стране. Так, численность врачей на 100 тысяч человек (данные на 2015 год) в стране составляет 459 человек (на Кубани — 401), среднего медицинского персонала — 1058 (900 в Краснодарском крае), отмечается в исследовании, которое провел Центр экономических и политических реформ.
«На фоне сокращения числа амбулаторий и поликлиник рост числа обращающихся за медицинской помощью еще больше увеличивает нагрузку на остающиеся работать учреждения и их персонал», — отмечают авторы доклада "Здравозахоронение.
Оптимизация российской системы здравоохранения в действии", опубликованного в мае 2017 года.
Происходящее в медицине нужно называть «здравозахоронением»
Жалобы жителей и врачей Темрюкского района вполне обоснованные, но они не уникальны. По всей стране происходят те же процессы, больницы закрываются, остающиеся укрупняются, на местах открываются ФАПы или офисы врачей общей практики. Однако эти офисы не оборудованы необходимым оборудованием, отметил аналитик Центра экономических и политических реформ Андрей Дементьев.
«Днем приезжает врач, кроме каких-то базовых лекарств, возможности померить давление, что могут и обычные люди, у него там ничего нет», — говорит Дементьев.
Власти рапортуют о росте средней зарплаты за год на 5% (на Кубани в 2015 году она составляла 32 313 рублей, в 2016 году выросла до 33 963 рублей), однако эти данные не показывают истинной картины, отмечает Дементьев. По его мнению, говоря о доходах врачей, нельзя учитывать выплаты административным работникам и управленцам, за счет которых и растет средний уровень.
Жалобы темрюкских медработников на зарплаты такие же, как и жалобы их коллег в других регионах. «Во время интервью с реальными врачами я смотрел их платежки. У них и близко нет таких доходов. 14-16 тысяч рублей — это в лучшем случае. Один врач, с которым я разговаривал, выразился, что происходит такой вселенский обман. То есть на бумаге президент декларирует, что доходы их растут, а по факту — падают», — говорит Дементьев. Он отмечает, что медработникам убрали все стимулирующие надбавки, доплаты за вред, за переработку.
«Мне многие люди показывали платежки за декабрь этого года, за декабрь 2016 года и за декабрь 2015 года. Реально зарплаты год назад намного выше, чем сейчас», — отметил эксперт.
Проблемы здравоохранения, на которые жалуются жители Темрюкского района, можно решить, лишь отказавшись от страховой медицины. «Сейчас фонды медстрахования платят медицинскому учреждению за каждого пациента, получается, что денег больше там, где больше пациентов. У нас система провоцирует вымирание глубинки в пользу больших городов. Страховая модель подходит для маленьких компактных стран с хорошей инфраструктурой. ... В нашей стране модель бюджетного финансирования была более эффективна», — отметил Дементьев.
Решения в вопросах реформирования медицины необходимо принимать срочно, уверен он. «Если оставить как есть, проблемы только усугубятся», — заключил эксперт.
В сельской медицине не хватает всего — врачей, медсестер, оборудования, современного оборудования, кабинетов, транспорта, дезинфицирующих средств, медикаментов, инструментов. Зарплаты врачей и медсестер снижаются, несмотря на бодрые реляции чиновников. Госпрограммы по привлечению медработников в село не работают в должной мере. Многие врачи увольняются, предпочитая вернуть субсидии в казну, не выдерживая нагрузок и не желая работать за нищенскую зарплату. Растет лишь размер штрафов, которые накладывают страховые кампании на медучреждения за малейшие нарушения при оформлении документов, и становится все больше людей, которые не могут получить необходимую им помощь. Сельская медицина на Кубани нуждается в срочной помощи.
